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一人親方＿申し込みフォーム

インターネットからのお申込み時のご加入の流れ

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お申込書の受付

以下のお申し込みフォームに必要事項をご入力の上、会員規約を必ず一読ください。

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お申込書到着後から2日以内にご希望の給付基礎日額と加入月から労働保険料を算出して、ご希望のご連絡方法からご返答いたします。
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労働保険料と手続き費用（会費）をご入金ください。
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ご入金を当会にて確認後、労働基準監督署に加入申請を行います。

※特別加入の効力は労働基準監督署に加入申請の翌日からとなります。

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労働保険加入証明書を発行後、お申込書の住所に郵送いたします。

※郵送先をご指定することも可能ですので、お申し付けください。

※ご入金確認後の申請となりますので、お申込フォーム送信のみでは、正式なお申込みとはなりませんのでご注意ください。
※ご入金確認後当会よりご連絡を差し上げることはございません。ただしご不備があった場合は当会よりお電話にてご連絡させていただきます。

このフォームに入力するには、ブラウザーで JavaScript を有効にしてください。
会社名・屋号等ある場合はご入力ください。
※例）1980年9月1日
性別
例）0299-96-7011
例）0299-96-9418
例）090-123-456
半角英数字でご入力ください。
例）大工、左官、電気工事　など具体的にご記入ください。
例）午前8時30分～午後5時30分
※加入日を指定する場合、本日から3日目以降の日付を入力してください。ご加入はご入金確認後となりますので、ご入金予定日を考慮の上、日付を選択してください。 例）令和5年9月1日　より希望 ※加入承認日は申請日の翌日になります。
5,000円～14,000円の場合、こちらからご選択ください。
16,000円～25,000円の場合、こちらからご選択ください。
特定業務について
特定業務に従事した期間がある場合は、特別加入にあたって健康診断が必要となる場合があります。 健康診断が必要な場合はこのお申込みを受信後に詳細をお知らせいたします。 ※健康診断の結果によっては、加入が認められない場合がございます。 該当がない場合は「いいえ」をご選択ください。(健康診断は不要です) ・粉じん作業を行う業務に３年以上従事していた方は上記を選択。そうでない方は「いいえ」を選択して下さい。 ・振動工具使用の業務に１年以上従事していた方は上記を選択。そうでない方は「いいえ」を選択して下さい。 ・鉛業務に６ヶ月以上従事していた方は上記を選択。そうでない方は「いいえ」を選択して下さい。 ・有機溶剤業務に６ヶ月以上従事していた方は上記を選択。そうでない方は「いいえ」を選択して下さい。 ・業務に除染作業が含まれる方は上記を選択。そうでない方は「いいえ」を選択して下さい。
規約の確認
お申し込みには、「会員規約」への同意が必要です。 規約の内容をご確認の上、ご同意いただける場合は、「会員規約に同意する」にチェックをしてください。
ご連絡の方法
お申し込み後、ご希望の給付基礎日額と加入希望日にて、費用計算をいたします。費用のご案内方法を以下からご希望ください。

入力内容をご確認の上、「送信」ボタンを押してください。